关于疼痛

  疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛持续的时间和性质，可分为急性疼痛和慢性疼痛（持续3个月以上）。根据病理生理学机制，疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛或包含两者的混合型疼痛。

  疼痛的3种程度

  疼痛是一种主观的感觉，临床上，夜间睡眠是判定疼痛等级的重要标准。根据患者的主诉症状，可以通过如下表现判定疼痛的严重程度，更好地避免用药不足或过度用药：轻度：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。

  中度：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易痛醒，要求服用止痛剂。

  重度：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或强迫体位。

  临床上，药物治疗是缓解疼痛的主要措施之一。而临床止痛药物种类繁多，如何正确合理应用止痛药呢？
  止痛药的类别与选用

  止痛药主要分为非甾体类抗炎药、中枢镇痛药和麻醉性止痛药、平滑肌解痉药等。

  1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）

  NSAIDs具有解热、镇痛、抗炎作用，广泛应用于风湿性疾病、炎性疾病、疼痛、软组织疾病等。

  临床常用药物：阿司匹林、布洛芬常用于头痛及发烧。双氯芬酸钠常用于骨膜炎、关节炎、痛风等各类炎症。COX-2抑制剂常用于骨关节炎、关节炎、急性痛症。塞来西布常用于骨膜炎、关节炎、痛风等各类炎症。

  NSAIDs不适合人群：（1）活动性胃肠性溃疡或近期胃肠道出血禁用，冠脉搭桥术禁用；（2）对阿司匹林或其他NSAIDs过敏，或有其他原因引起的过敏病史者，包括哮喘、支气管痉挛、鼻炎、血管神经性水肿、荨麻疹患者均应慎服。（3）对肾功能不全者，布洛芬、酮洛芬等丙酸类尤其应慎用。（4）对高血压和充血性心力衰竭，NSAIDs易引起水钠潴留，拮抗利尿作用会加重病情，故慎用。（5）对肝功能不全和白细胞减少者慎用。（6）妊娠和哺乳期，一般情况应避免使用，确需使用须权衡利弊（低剂量、少频次）。（7）对老年人、口服抗凝剂和降糖药者，应注意药物间相互作用。（8）对磺胺类药物有过敏者，禁用塞来昔布、帕瑞昔布、尼美舒利等含有磺胺结构类非甾体抗炎药。

  2.中枢镇痛药

  中枢镇痛药主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。以曲马多为代表，是人工合成的中枢性止痛药，属于二类精神药品，为非麻醉性止痛药。

  3.麻醉性止痛药

  麻醉性止痛药以吗啡（即释片/缓释片）、杜冷丁等阿片类药为代表，这类药物国家有严格的管理制度，不能随便使用。

  4.平滑肌解痉药

  如阿托品、颠茄酊、东莨菪碱、普鲁苯辛等。这类药物通过解除平滑肌痉挛，所以可缓解平滑肌痉挛所引起的各种内脏绞痛。常用于胃肠痉挛性疼痛、肾绞痛、胆绞痛等。

  确定病因后再用药

  出现疼痛时，应先确定病因后用药，以免用止痛药后掩盖病情，延误诊断治疗。不同疼痛人群的止痛药该怎么选？

  1.带状疱疹后神经痛（PHN）

  带状疱疹后神经痛是指带状疱疹皮损愈合以后持续一个月以上的疼痛，是一种常见的神经病理性疼痛，其发生主要与水痘-带状疱疹病毒损伤神经细胞有关。带状疱疹后神经痛的疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样，可以一种疼痛为主，也可以多样疼痛并存，部分患者还可表现出焦虑、抑郁、注意力不集中等精神系统症状。

  常用止疼药：抗癫痫药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）、抗抑郁药物、阿片类药物。

  2.偏头疼

  常用止疼药：NSAIDs、阿片类药物、糖皮质激素、软骨保护剂、麻醉药物、降钙素类、辅助药物（抗抑郁药物、外用药物）。

  3.三叉神经痛

  三叉神经痛为局限于三叉神经分布区的一种反复发作性、短暂性、阵发性剧烈疼痛，主要为电击样疼痛，持续时间从几秒到几分钟不等。患者有特异性的面部疼痛接触点，又称“扳机点”，常位于上唇、鼻翼两侧、嘴角、颊部等处，常于吃饭、说话、刷牙、洗脸等活动时产生剧痛。根据发病原因，可分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。临床以原发性多见。

  常用止疼药：（1）卡马西平片：卡马西平是治疗三叉神经痛的药物首选，亦用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药。（2）奥卡西平片：与卡马西平相比，奥卡西平作为次选，这可能与卡马西平疗效更好有关，但奥卡西平片的不良反应发生率更低。

  4.痛风急性发作

  痛风急性发作是指人体嘌呤代谢异常，血尿酸水平升高，尿酸盐结晶沉积在关节腔内，引起突然急性的关节红肿热痛的炎症反应。

  常用止疼药：（1）秋水仙碱可治疗痛风性关节炎的急性发作，预防复发性痛风性关节炎的急性发作。（2）NSAIDs：如塞来昔布胶囊、双氯芬酸钠缓释片等。（3）若秋水仙碱及NSAIDs缓解痛风急性发作效果不佳时，也可选择短期服用糖皮质激素，如醋酸泼尼松片等。

  正确使用止痛药的原则

  按时给药

  疼痛时首选口服药物。根据疼痛程度、规律及首次有效止痛时间，按时给予止痛药，以保持药物在血液中的浓度。

  按阶梯用药

  依据疼痛程度和疼痛类型，针对性选择不一样强度的止痛药。轻度疼痛，首选NSAIDs，如双氯芬酸或布洛芬；若出现中度疼痛，应选择低剂量的强阿片类药物，又或是弱阿片类药，必要时需联合对乙酰氨基酚；若出现重度疼痛，应选择强阿片类药，联合用非甾体类抗炎药又或是辅助的镇痛药物。

  联合用药

  对中、重度疼痛，最好使用两种以上止痛药物，这样可以减少其用量及并发症，增强止痛效果。

  交替用药

  长时期反复使用同一种止痛药物，身体会产生耐药性，不应依靠增加剂量实现止痛效果。

  药物剂量

  根据实际需要，在确保安全的前提下，药物剂量由小到大，直到患者止痛为止。

  不同类型的止疼药物均存在一定的不良反应，应严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的不良反应，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。